|
Inschrijfformulier |
|
| |
| Opmerking:
(*) deze velden zijn verplicht in te vullen
|
| |
| |
Naam:(*)
|
E-mail:(*)
|
Straat:
(*)
|
Nummer: (*)
|
Postcode:(*)
|
Woonplaats:(*)
|
Land:(*)
|
Telefoonnummer:
|
Geboortedatum:
|
Geslacht:
Man
Vrouw
|
Nationaliteit:(*)
|
Bijzondere belangstelling
voor:
|
|
|
Geeft zich op als lid van Werkgroep Pleistocene Zoogdieren en verklaart
de lidmaatschapsbijdrage van €25,00 te hebben gestort op postgiro
4674581 t.n.v. Werkgroep Pleistocene Zoogdieren te Culemborg.
|
Het lidmaatschap wordt effectief na betaling van de lidmaatschapsbijdrage.
|
|
| |
|
 |
|
|